¿Se debe usar la terapia con medicamentos para reducir el riesgo cardiometabólico de la diabetes gestacional?

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24 de agosto de 2022

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Se debe considerar la terapia farmacológica.

david mcintyre

Un principio básico de la medicina es brindar a las personas en riesgo el manejo más clínicamente y rentable para su condición o perfil de riesgo. Es bien sabido que el diagnóstico de diabetes gestacional conlleva riesgos para la salud materna a largo plazo, en specific, la progresión a diabetes tipo 2 y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares clínicamente manifiestas.

El riesgo elevado de CVD está presente incluso en mujeres que no progresan a diabetes manifiesta. El sobrepeso y la obesidad comúnmente acompañan a la diabetes gestacional y deben abordarse como parte de un enfoque integral de «ciclo de vida completo» para reducir el riesgo cardiometabólico.

Las medidas no farmacológicas, incluida la lactancia materna, la modificación de la dieta y el aumento de la actividad física, tienen un beneficio comprobado para reducir la progresión a la diabetes tipo 2 después de la diabetes gestacional, pero su efecto absoluto se limita a una reducción aproximada del 5% durante 4 a 5 años, lo que claramente deja espacio para la exploración de enfoques alternativos.

Los medicamentos de tiazolidinediona fueron los primeros medicamentos que se demostró que reducen la progresión a diabetes manifiesta después de la diabetes gestacional, pero los efectos adversos impiden su uso. Las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de progresión a diabetes manifiesta que otras mujeres con prediabetes y, en este grupo, la eficacia de la metformina es equivalente a una intervención intensiva en el estilo de vida, tanto a corto plazo como a los 10 años de seguimiento.

En muchos casos, el management de la obesidad también es un aspecto importante del cuidado de la diabetes posgestacional. Las intervenciones de estilo de vida estándar muestran una eficacia limitada en esta área, con una pérdida de peso promedio de 3 kg a 5 kg después de 1 año y una tendencia a recuperar peso después de completar la fase de intervención activa. Por el contrario, la cirugía bariátrica produce una pérdida de peso promedio de 25 kg a 20 kg al año y debe considerarse como una opción terapéutica para mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y obesidad marcada u otras comorbilidades.

Las mujeres con diabetes gestacional previa también corren el riesgo de desarrollar ECV más manifiestas y es posible que necesiten medicamentos para la hipertensión y la hiperlipidemia. Los medicamentos para estas condiciones también deben considerarse como parte de nuestra estrategia de tratamiento.

Por lo tanto, si bien se reconoce que la modificación del estilo de vida debe ser una estrategia clave para reducir el riesgo cardiometabólico después de la diabetes gestacional, los médicos deben incluir medicamentos, e incluso intervenciones quirúrgicas, en su arsenal terapéutico.

Las intervenciones en el estilo de vida deben ser el centro de atención.

Tomas Buchanan

Según más de 20 años de estudios que hemos realizado, principalmente con mujeres hispanas con diabetes gestacional previa, sabemos que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente a medida que la función de las células beta del páncreas, medida como compensación de las células beta por la resistencia a la insulina, y disminuye la casi una moda lineal en el tiempo. En respuesta, los niveles de glucosa en sangre aumentan lentamente durante muchos años y luego aumentan rápidamente a medida que los pacientes se acercan a la diabetes.

En nuestros estudios, el aumento de peso y la resistencia a la insulina fueron las principales condiciones que llevaron a la disminución de las células beta, por lo que deberían ser los principales objetivos para preservar la función de las células beta y retrasar o prevenir la diabetes. Esta información se aplica a mujeres con características clínicas que sugieran un riesgo de diabetes tipo 2. Se sabe menos sobre los mecanismos para el desarrollo de la diabetes en otras mujeres, en specific, aquellas que son delgadas. Deben someterse a pruebas en busca de evidencia de diabetes tipo 1 en evolución o, si los antecedentes familiares son sugestivos, formas monogénicas de diabetes.

Para las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional que tienen factores de riesgo de diabetes tipo 2, como obesidad o raza/etnicidad de alto riesgo, las intervenciones en el estilo de vida deben ser lo primero que los médicos prescriban, incluso si las pacientes aún no tienen prediabetes. El seguimiento de la respuesta al tratamiento debe incluir la evaluación common de los niveles de glucosa y HbA1c, buscando no un nivel en specific, sino cambios con el tiempo. Los niveles estables indican una función estable de las células beta, que es el resultado deseado.

La prescripción de estilo de vida puede continuar sin cambios. Si los niveles de riesgo indican una pérdida continua de la función de las células beta, entonces el paciente y el médico deben discutir y decidir si deben intensificar la intervención en el estilo de vida o agregar medicamentos. Existe evidencia de que medicamentos como la metformina y la pioglitazona pueden retardar o detener la disminución de la función de las células beta en esta etapa. Pero no está claro si eso es necesario para mantener la estabilidad glucémica a largo plazo y/o para reducir las complicaciones a largo plazo en comparación con comenzar a tomar medicamentos una vez que se desarrolla la diabetes.

Por lo tanto, la elección depende de la paciente y su proveedor. Personalmente, sugiero un enfoque en el estilo de vida en la etapa de prediabetes, reservando los medicamentos para cuándo y si se desarrolla la diabetes.

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