La pérdida de peso puede prevenir, retrasar o revertir la diabetes tipo 2, pero puede ser muy difícil de lograr y mantener. Es por eso que la aprobación de la semaglutida para tratar la obesidad está causando tanto entusiasmo.
El medicamento para la diabetes semaglutida fue aprobado recientemente para tratar la obesidad, y otros medicamentos para la obesidad potencialmente efectivos están en preparación. Susan Z. Yanovski, MD, analiza la necesidad crítica de formas efectivas de tratar y controlar el peso de las personas con diabetes. También describe la semaglutida y otros medicamentos nuevos que podrían hacer que la pérdida de peso sea más factible para más personas con diabetes tipo 2, si se pueden superar las barreras para su uso.
P: ¿Cómo se relacionan el sobrepeso y la obesidad con la diabetes tipo 2?
A: El sobrepeso y la obesidad son fuertes factores de riesgo para la diabetes tipo 2. Alrededor del 80% de los adultos con diabetes tipo 2 también tienen sobrepeso u obesidad. Mayores niveles de obesidad confieren mayor riesgo de padecer la enfermedad.
En la diabetes tipo 2, tanto la resistencia a la insulina como la reducción de la función de las células beta pancreáticas conducen a niveles elevados de glucosa en sangre. La resistencia a la insulina es muy común en personas con obesidad, quienes con frecuencia desarrollan intolerancia a la glucosa y prediabetes antes de que se desarrolle la diabetes, a veces años antes. De hecho, casi el 35 % de los adultos estadounidenses tienen prediabetes. Eventualmente, sus células beta no pueden satisfacer la mayor demanda de mantener niveles saludables de glucosa en la sangre dentro del rango objetivo y desarrollan diabetes.
P: ¿La pérdida de peso puede prevenir o retrasar la aparición de diabetes tipo 2?
A: Sí. Incluso una cantidad relativamente modesta de pérdida de peso puede prevenir o retrasar la diabetes. Lo sabemos por el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes. También sabemos por estudios que el uso de medicamentos contra la obesidad también puede reducir el riesgo de que la prediabetes se convierta en diabetes. Con mayores cantidades de pérdida de peso, por ejemplo, de la cirugía bariátrica, la remisión de la diabetes tipo 2 puede ocurrir con un retorno a niveles saludables de glucosa en sangre en algunos pacientes.
P: ¿Cuál es la historia de los medicamentos para controlar el peso?
A: Desafortunadamente, los medicamentos contra la obesidad han tenido un historial de problemas de seguridad, lo que llevó a que varios medicamentos fueran retirados del mercado. Además, la cantidad de pérdida de peso con medicamentos contra la obesidad que se aprobaron antes de 2021 ha sido modesta, con una pérdida adicional del 3 al 9 por ciento del peso inicial en comparación con el placebo. Eso es menos de lo que la mayoría de los pacientes y médicos considerarían aceptable. Cuanto mayor sea la pérdida de peso, mayor será la reducción en la mayoría de las condiciones comórbidas relacionadas con la obesidad.
Según la Oficina de Responsabilidad Gubernamental, solo alrededor de 660 000 de más de 70 millones de estadounidenses con obesidad usaron medicamentos recetados para bajar de peso entre 2012 y 2016. Y solo alrededor del 3 % de los adultos estadounidenses que intentan perder peso informaron haber tomado esos medicamentos entre 2013 y 2016.
P: La FDA aprobó la semaglutida para el management del peso en junio de 2021; anteriormente había sido aprobado como un medicamento para la diabetes. ¿Qué es este medicamento?
A: La semaglutida pertenece a la clase de medicamentos agonistas del receptor del péptido related al glucagón (GLP-1). Estas son hormonas incretinas que mejoran el management glucémico al estimular la secreción de insulina en respuesta a la ingesta de alimentos y la hiperglucemia. Esto cut back tanto la glucosa en sangre después de las comidas como en ayunas. La semaglutida es uno de varios agonistas del receptor de GLP-1 aprobados para tratar la diabetes, como agentes de segunda línea después de la metformina.
En la dosis aprobada para la diabetes, los agonistas del receptor GLP-1 no solo reducen la glucosa en sangre, sino que también reducen el peso en aproximadamente un 3-5% del peso inicial. Los científicos creen que esto ocurre porque los medicamentos reducen el apetito y ralentizan el vaciamiento gástrico, lo que puede aumentar la sensación de saciedad y disminuir el hambre. Además, la semaglutida y otro medicamento de esta clase, la liraglutida, reducen el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes con la diabetes.
Los resultados de pérdida de peso en pacientes a los que se les recetaron agonistas del receptor GLP-1 para tratar la diabetes inspiraron investigaciones para ver si dosis más altas producirían una pérdida de peso aún mayor. Tras esta investigación, se aprobó la liraglutida en 2014 y la semaglutida en 2021 para tratar la obesidad, ambas en dosis más altas que las utilizadas para tratar la diabetes. La liraglutida se administra como una inyección subcutánea diaria, mientras que la semaglutida se inyecta una vez por semana.
P: ¿Por qué la comunidad de atención médica está particularmente entusiasmada con la semaglutida?
A: El entusiasmo por la semaglutida se debe a su eficacia para la pérdida de peso en personas con obesidad. Con la dosis completa de 2,4 miligramos, verá una pérdida de peso promedio de aproximadamente el 15 % del peso corporal inicial, en comparación con la mayoría de los medicamentos para la obesidad, en los que encontrará una pérdida de peso del 5 al 10 %. La otra razón para el entusiasmo es por el porcentaje de personas que perdieron grandes cantidades de peso, con alrededor de un tercio de las personas perdiendo al menos el 20% de su peso inicial, una cantidad que se acerca a la observada con algunos tipos de cirugía bariátrica.
Estos hallazgos surgieron de los ensayos de investigación STEP; STEP significa Efecto del tratamiento con semaglutida en personas con obesidad. En los ensayos de investigación, las personas con diabetes que recibieron semaglutida con tratamiento conductual tuvieron una pérdida de peso algo menor que las personas sin diabetes. Sin embargo, perdieron un promedio de casi el 10 % de su peso inicial después de un año con el medicamento, que fue aproximadamente un 6 % más que los que recibieron un placebo.
Los ensayos STEP también analizaron lo que sucede cuando las personas continúan o suspenden la semaglutida después de 1 año. Descubrieron que cuando las personas cambiaban a un placebo, recuperaban gran parte del peso perdido, mientras que las que seguían con semaglutida seguían perdiendo peso y estabilizaban su pérdida de peso en alrededor del 15 % de su peso inicial. Los resultados de un estudio de seguimiento de semaglutida versus placebo mostraron que esta pérdida de peso puede mantenerse durante al menos dos años. Esto refuerza la concept de que realmente necesita tratar la obesidad como lo haría con cualquier otra enfermedad crónica.
P: ¿Qué deben tener en cuenta los profesionales de la salud al recetar semaglutida como medicamento para controlar el peso de los pacientes con diabetes?
A: Los médicos deben considerar los otros medicamentos y condiciones médicas del paciente. Por ejemplo, no deberían recetar semaglutida si el paciente está tomando otro agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). El paciente tampoco debe usar ningún agonista del receptor GLP-1 si tiene antecedentes médicos personales o familiares de cáncer medular de tiroides o pancreatitis recurrente. Cualquiera de las contraindicaciones de los agonistas del receptor de GLP-1 cuando se prescriben para tratar la diabetes se aplicarán cuando se prescriben para tratar la obesidad.
Además, si el paciente está tomando otro medicamento antidiabético que pueda causar hipoglucemia, como insulina o una sulfonilurea, será necesario controlarlo cuidadosamente. Es possible que sea necesario ajustar la dosis al agregar semaglutida, para reducir el riesgo de hipoglucemia.
P: ¿Cuál es el costo de la semaglutida? ¿Será esto una barrera para la aceptación?
A: El costo es una preocupación importante para el uso de todos los medicamentos recetados para tratar el sobrepeso y la obesidad. A menudo, las aseguradoras las excluyen del reembolso, incluido Medicare, algunos programas estatales de Medicaid y muchas aseguradoras privadas. La mayoría de las personas que toman medicamentos contra la obesidad los pagan de su bolsillo y pueden ser muy costosos.
Es por eso que el medicamento para la obesidad más recetado es la fentermina, que es un medicamento genérico que solo está aprobado para uso a corto plazo y no ha sido probado en estudios a largo plazo. Un medicamento como la semaglutida, con un costo de alrededor de $1,300 al mes, será prohibitivo para muchos pacientes que podrían beneficiarse. El costo también puede ser una barrera para los pacientes con seguro que cubre el medicamento, debido a los copagos.
Sin embargo, el reembolso es mejor para la semaglutida cuando se prescribe en los niveles de dosis más bajos para tratar la diabetes. Tenemos la suerte de que ahora tenemos medicamentos en dos clases, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) y agonistas del receptor de GLP-1, que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares adversos importantes y tienen un impacto favorable en el peso cuando utilizado por pacientes con diabetes tipo 2. Cuando los médicos agregan medicamentos a la metformina para mejorar el management glucémico en pacientes con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2, es posible que deseen considerar un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor GLP-1.
P: ¿Qué otros medicamentos para bajar de peso están en proceso de investigación?
A: Es un momento emocionante para el desarrollo de nuevos tratamientos para la obesidad. El año pasado, se aprobó setmelanotide para adultos y niños con algunas formas raras de obesidad genética. Este medicamento no es apropiado para la mayoría de las personas porque la obesidad generalmente tiene múltiples causas, no solo alteraciones en genes únicos. Sin embargo, demuestra la promesa de dirigir la terapia contra la obesidad a mecanismos subyacentes específicos, lo cual es un paso hacia el tratamiento preciso de la obesidad.
También se están desarrollando nuevos medicamentos de incretina que se dirigen a más de un receptor, tanto para tratar la diabetes como la obesidad, incluido uno llamado tirzepatida. Los resultados de los estudios de fase 3 se presentaron en la reunión de la Asociación Estadounidense de Diabetes en el verano de 2021 y mostraron una eficacia muy alta tanto para el management glucémico como para la pérdida de peso. Todavía estamos esperando más datos de los estudios de estos otros medicamentos; aún no están aprobados para el tratamiento de la diabetes o la obesidad.
Mire el video de JAMA Network con el Dr. Yanovski, Farmacoterapia para la obesidad.
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