La prevalencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) está experimentando un aumento alarmante en todo el mundo. Esta tendencia a menudo se ve a través de la lente del aumento paralelo de la obesidad y la diabetes tipo 2. Menos discutida es la presencia de NAFLD en pacientes delgados, que fue el foco de un artículo de revisión reciente publicado en Gastroenterology.
La colaboradora de Medscape Nancy S. Reau, MD, jefa de la sección de hepatología del Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago, habló con la coautora de la revisión, Michelle T. Long, MD, profesora asociada de medicina preventiva y epidemiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston. . Discutieron por qué es importante que los médicos no pasen por alto NAFLD en sus pacientes delgados, cómo identificarlos y qué intervenciones podrían resultar más útiles para tratarlos.
Resaltar una población pasada por alto
Dada la fuerte asociación con el índice de masa corporal (IMC), ¿por qué la EHGNA magra es una condición importante a destacar?
Es necesario mejorar la conciencia sobre NAFLD en todos los niveles. NAFLD es una de las enfermedades hepáticas crónicas más comunes, sin embargo, muchos pacientes y proveedores desconocen la gravedad potencial de esta afección. En los últimos años, hemos comenzado a ver una mejora en el conocimiento basic sobre NAFLD; sin embargo, todavía estamos muy por detrás de lo que se necesita. En explicit, aunque una minoría significativa de las personas con NAFLD son delgadas (aproximadamente el 10 %), a estos pacientes a menudo se les diagnostica tarde o se les cube que tienen una enfermedad benigna.
Recientemente, varios estudios longitudinales han observado que las personas delgadas con NAFLD tienen un menor riesgo de fibrosis al inicio del estudio. Sin embargo, si se realiza un seguimiento a lo largo del tiempo, el riesgo de progresión de la enfermedad es mayor en comparación con las personas no delgadas con NAFLD.
Escribimos esta revisión para resaltar esta importante población de pacientes con NAFLD, así como algunos de los desarrollos recientes y consideraciones especiales para el diagnóstico y manejo.
¿Cómo propone encontrar pacientes con EHGNA magra? El cribado solo se recomienda en pacientes con diabetes tipo 2 y mayores de 40 años. ¿Es esta la única población en riesgo?
Hacer el diagnóstico de NAFLD en personas delgadas puede ser un desafío. Esperamos resaltar que NAFLD debe considerarse como una posibilidad en personas delgadas con aumento de grasa hepática en imágenes o pruebas bioquímicas hepáticas elevadas.
Existen varias condiciones que pueden causar un aumento de la grasa hepática en ausencia de obesidad. Dentro de la revisión, proporcionamos un algoritmo de manejo y tratamiento práctico para los médicos sobre cómo abordar y descartar causas alternativas de aumento de la grasa hepática en personas delgadas con sospecha de NAFLD.
Específicamente, en la mayoría de los pacientes se deben considerar afecciones más comunes, como el consumo encubierto de alcohol, la hepatitis C, la enfermedad celíaca, el hipotiroidismo y la lesión hepática inducida por fármacos.
Dependiendo de la presentación clínica, se pueden considerar otras condiciones, como los síndromes de lipodistrofia acquainted o la deficiencia de la hormona del crecimiento.
También revisamos la evidencia precise sobre las pruebas genéticas; sin embargo, encontramos que todavía falta. No recomendamos pruebas genéticas de rutina en este momento.
En términos de detección, la prevalencia de NAFLD entre individuos delgados es relativamente baja, por lo que no recomendamos la detección de NAFLD entre la población delgada en basic. Sin embargo, los datos emergentes sugieren que las vías de detección y estratificación del riesgo son rentables cuando se aplican a pacientes con diabetes tipo 2, independientemente del IMC.
Hasta que se disponga de datos adicionales sobre la rentabilidad, no recomendamos la detección de NAFLD entre otros grupos. Dicho esto, esperamos que las personas con dos o más afecciones metabólicas, como presión arterial alta o triglicéridos altos, también tengan un alto riesgo de NAFLD, independientemente del IMC.
¿Tiene recomendaciones para identificar qué personas con EHGNA magra realmente tienen esteatosis asociada al alcohol?
Evaluar el consumo de alcohol es un desafío por múltiples razones. Creo que debe comenzar en el contexto de una relación médico-paciente de confianza. La mayoría de los pacientes informan que no han hablado sobre el consumo de alcohol con sus proveedores de atención médica, por lo que es importante recordar hablarlo con sus pacientes.
La información detallada sobre el consumo de alcohol, incluida la cantidad, la frecuencia, el tipo y el comportamiento de consumo excesivo de alcohol, debe evaluarse en todos los pacientes con sospecha de enfermedad hepática.
Si existe una fuerte sospecha de consumo encubierto de alcohol, los biomarcadores como el PEth (fosfatidiletanol) pueden ser útiles.
Una vez identificado, ¿cómo se trata la NAFLD magra?
Usted recomienda modificaciones en el estilo de vida para pacientes con EHGNA magra, pero ¿qué medida objetiva les da? ¿Es la circunferencia de la cintura frente al peso más impactante, por ejemplo?
Esta pregunta trae a colación un gran punto. La evidencia sugiere que las modificaciones en el estilo de vida pueden tener múltiples beneficios más allá de la pérdida de peso.
En nuestra revisión, enfatizamos que una reducción de peso modesta del 3% al 5% del peso corporal puede estar asociada con una mejor NAFLD en personas delgadas.
Y, aunque las intervenciones en el estilo de vida pueden mejorar la NAFLD, es posible que las mejoras no siempre se reflejen en la pérdida de peso o cambios en la circunferencia de la cintura.
En mi clínica, a menudo uso elastografía transitoria controlada por vibración para mostrar a mis pacientes cómo la actividad física u otros cambios en el estilo de vida pueden tener un beneficio positivo en el hígado al demostrar reducciones en las medidas de grasa hepática (es decir, el parámetro de atenuación controlada).
Los pacientes también pueden sentir que se fortalecen o tienen más energía, que son signos de que las intervenciones en el estilo de vida están teniendo un impacto positivo.
Usted recomienda evaluaciones de intervalo de 6 meses a 2 años. Ayude a un médico a comprender si su paciente debe tener una monitorización intensiva o menos intensiva y cómo afecta esto al tratamiento.
El intervalo de seguimiento realmente depende del estado precise de la enfermedad y del plan de tratamiento. En basic, los pacientes con bajo riesgo de fibrosis avanzada deben ser monitoreados por la progresión de la enfermedad y centrarse en las intervenciones de estilo de vida, lo que ayudará a su salud cardiometabólica basic.
Sin embargo, la progresión de la enfermedad hepática es lenta, por lo que puede ser difícil recordar si el intervalo no es common. También hay incertidumbre inherente a las pruebas no invasivas.
Por lo tanto, para aquellos con bajo riesgo de fibrosis avanzada, recomendamos que los médicos evalúen la salud del hígado como parte del examen físico anual.
Para los pacientes con alto riesgo de fibrosis avanzada, el riesgo de eventos relacionados con el hígado o progresión a cirrosis es mayor; por lo tanto, puede ser apropiado un seguimiento más common, cada 6 meses a 1 año. Si a un paciente se le ofrece un ensayo clínico, puede ser aún más frecuente.
¿Cuáles son los mensajes clave para los médicos?
Primero, hasta una quinta parte de las personas con NAFLD tienen un hábito corporal delgado o un IMC < 25 (personas no asiáticas) o < 23 (personas asiáticas).
En segundo lugar, la NAFLD magra se asocia con un aumento de la mortalidad cardiovascular, hepática y por todas las causas.
En tercer lugar, se recomienda una intervención en el estilo de vida con dieta y ejercicio para lograr una pérdida de peso modesta del 3 % al 5 % para los pacientes con EHGNA delgada.
Finalmente, se debe realizar la estadificación (o evaluación de fibrosis hepática) en individuos delgados con NAFLD para identificar aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis.
Nancy S. Reau, MD, es jefa de la sección de hepatología del Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago y colaboradora routine de Medscape. Se desempeña como editora de Clinical Liver Disease, una revista de revisión multimedia, y recientemente como miembro de HCVGuidelines.org, un recurso basado en la net de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. así como presidente educativo del grupo de interés especial de hepatitis C de AASLD. Continúa teniendo un papel activo en el grupo de interés de hepatología de la Organización Mundial de Gastroenterología y la Fundación Estadounidense del Hígado a nivel regional y nacional.
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