Cuándo tratar la testosterona baja en la diabetes y la obesidad

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Los hombres con diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de deficiencia de testosterona. Y a su vez, el hipogonadismo se asocia comúnmente con el síndrome metabólico o la diabetes tipo 2. Sin embargo, esto no implica una necesidad específica de acción, como aclaró Stephan Petersenn, MD, portavoz de medios de la Sociedad Alemana de Endocrinología (Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, o DGE), en la conferencia conjunta de la DGE y la Sociedad Alemana de Diabetes ( Deutscher Diabetes Gesellschaft).

«Incluso para los pacientes con diabetes u obesidad, una prueba de detección está en línea con las recomendaciones generales para diagnosticar el hipogonadismo», dijo Petersenn, refiriéndose a la directriz precise de la Endocrine Society. De acuerdo con la guía, la obesidad o la diabetes por sí solas no constituyen una razón para la detección de una deficiencia de testosterona.

Pero debido a que la obesidad pronunciada puede contribuir al hipogonadismo funcional, se deben buscar los síntomas específicos de la deficiencia de testosterona.

Los síntomas típicos son reducción de la libido, disfunción eréctil, falta de erecciones matutinas, sensación de opresión en el área del pecho, ginecomastia, reducción del crecimiento secundario del vello y disminución de la frecuencia de afeitado, involución testicular, infertilidad, sofocos, sudoración excesiva y signos de osteoporosis. .

De manera no específica, la deficiencia de testosterona puede expresarse como disminución de la energía, reducción de la resistencia y la fuerza muscular, depresión, falta de capacidad de concentración, disminución de la capacidad de memoria, fatiga y aumento de la masa grasa.

Incorporar SHBG

Para determinar los niveles de testosterona, Petersenn recomendó que se incorporara el nivel de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) durante la interpretación o que se consideraran los valores de umbral de testosterona dependientes del IMC. La base para esto es que la testosterona libre solo representa alrededor del 0,5 % al 3 % de la testosterona whole; la parte predominante está ligada a la albúmina y SHBG.

Los niveles reducidos de SHBG son un síntoma observado en la obesidad, la diabetes, el síndrome nefrótico, el hipotiroidismo y la acromegalia, así como durante la terapia con glucocorticoides. Los niveles elevados de SHBG se detectan en etapas posteriores de la vida, con hepatitis y VIH, con hipertiroidismo y durante la terapia con ciertos anticonvulsivos.

Si el nivel whole de testosterona se cut back, se debe calcular la testosterona libre, considerando la SHBG. Después de determinar la testosterona whole, la albúmina y la SHBG, la testosterona libre se puede estimar utilizando fórmulas de aproximación como la fórmula de Vermeulen. Si la testosterona whole está en el rango regular, entonces no se debe asumir hipogonadismo dependiente del tratamiento.

Para la obesidad y la diabetes, el objetivo de la sustitución es mejorar los síntomas específicos y no principalmente apoyar la pérdida de peso o lograr un mejor management glucémico.

Múltiples mediciones matutinas

Al estimar el nivel de testosterona, debe tenerse en cuenta que el nivel en hombres mayores de 40 años disminuye entre un 1 % y un 2 % cada año. También debe tenerse en cuenta el ritmo circadiano de la testosterona, con niveles máximos en suero en las primeras horas de la mañana y niveles hasta un 24 % más bajos a lo largo del día, una caída de testosterona de hasta un 25 % en sangre sin ayunar. muestreo, y la influencia de enfermedades agudas y ciertas drogas (opiáceos, glucocorticoides).

Al respecto, Petersenn indicó que aún no se ha establecido con certeza el valor umbral en el que se presentan los síntomas típicos de la deficiencia de testosterona y que pueden mejorar mediante la sustitución, y difiere para los síntomas clínicos individuales.

Para la mayoría de los hombres, esto corresponde al límite de umbral inferior del rango regular para hombres jóvenes de aproximadamente 10,4 nmol/L (3 mg/mL). Por lo tanto, las pautas actuales sugieren que el hipogonadismo debe diagnosticarse si los niveles de testosterona matutinos se miden repetidamente por debajo de este valor umbral.

En este sentido, Petersenn recordó que las mediciones individuales deben analizarse de manera crítica, porque el 30 % de los hombres con valores de testosterona ligeramente reducidos en la medición inicial luego muestran valores normales en la medición repetida. «La testosterona exhibe una variabilidad significativa de un día a otro, de modo que se requieren dos mediciones de testosterona independientes para diagnosticar el hipogonadismo», dijo Petersenn.

Los valores medidos deben interpretarse teniendo en cuenta la edad y el IMC, y no es sensato determinar el nivel de testosterona durante una enfermedad aguda.

El objetivo de la sustitución en hombres es lograr una normalización estable del nivel en suero. Se deben esperar aumentos en las fantasías sexuales, la actividad sexual y las erecciones nocturnas. Se observa un aumento del crecimiento del cabello, un aumento de la fuerza muscular con pérdida simultánea de masa grasa y un aumento de la densidad ósea. Los niveles de energía y la resistencia suelen aumentar también.

Debido a que el cáncer de próstata depende en gran medida de los estímulos hormonales, es una contraindicación relativa para la sustitución de testosterona. Por ello, antes de iniciar la sustitución siempre es necesaria una exploración urológica, incluyendo ecografía de próstata y determinación de PSA, por lo que valores bajos de PSA no descartan un cáncer de próstata oculto con niveles bajos de testosterona.

Otras contraindicaciones incluyen un hematocrito > 50%, infecciones del tracto urinario resistentes a la terapia asociadas con hiperplasia prostática e insuficiencia cardíaca refractaria a la terapia.

Discusiones sesgadas sobre el colesterol

Aunque en las guías actuales, los valores objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) para pacientes de muy alto riesgo se han reducido nuevamente (de 70 mg/dL a < 55 mg/dL), los medios a veces presentan discusiones acaloradas sobre el -Llamada "mentira del colesterol".

«El papel causal del colesterol LDL en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares ha sido probado durante mucho tiempo y sin desafío científico. Cuanto mayor sea el colesterol LDL, mayor será el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares», dijo W. Alexander Mann, MD, director médico del Centro de Endocrinología de Frankfurt am Main, Alemania.

La discusión sesgada sobre el significado del colesterol, según Mann, «no conduce a la aceptación necesaria de una terapia», especialmente considerando que la mayoría de los pacientes aún no reciben una terapia ajustada al valor objetivo. Los resultados del estudio EUROASPIRE V muestran que en Alemania, el colesterol LDL está por debajo del valor objetivo anterior de 70 mg/dL en menos del 30 % de los afectados.

La terapia para reducir el colesterol es un componente central para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En caso de riesgo alto o muy alto en prevención secundaria, la terapia farmacológica es elementary para alcanzar los valores objetivo, enfatizó Mann.

Los resultados del estudio de FOURIER y ODYSSEY mostraron que no había un valor umbral de colesterol LDL más bajo al reducir el riesgo cardiovascular, según Mann. Tampoco se detectaron las consecuencias negativas de un nivel de colesterol LDL muy bajo. A diferencia del azúcar en la sangre y la presión arterial, no existe la llamada «curva J». Un nivel alto de colesterol HDL tampoco es suficiente para equilibrar el riesgo cardiovascular del colesterol LDL elevado.

Caja de herramientas excelentemente equipada

Para la terapia ajustada al valor objetivo del colesterol LDL elevado, existen varias opciones terapéuticas que se administran en forma de un régimen incremental. La terapia se administra primero con estatinas. La atorvastatina y la rosuvastatina, altamente eficaces, son útiles sobre todo. «Cinco millones de personas están siendo tratadas con estatinas en Alemania», dijo Mann. En Alemania, la terapia suele aumentarse de acuerdo con los valores objetivo. Para la mayoría de los pacientes, incluso 5 mg de rosuvastatina pueden conducir a reducciones significativas en el colesterol LDL.

Si el valor objetivo no se alcanza por debajo de 40 (80) mg de atorvastatina o 20 (40) mg de rosuvastatina, también se administra el inhibidor de la absorción de colesterol ezetimiba. Esta terapia combinada cut back el nivel de colesterol LDL en más del 60%.

El efecto secundario más importante a tener en cuenta de la terapia con estatinas es el dolor muscular. «Esto lo informa el 10% de los pacientes», dijo Mann. Pidió que los posibles efectos secundarios se discutan abiertamente con los pacientes y que se proporcione información sobre ellos. «Esto asegura que el paciente también tome su medicación».

Si los efectos secundarios son demasiado radicales, es posible cambiar a una estatina diferente, potencialmente más débil, al igual que una reducción de la dosis o el uso de preparaciones alternativas, como el ácido bempedoico en combinación con ezetimiba o ezetimiba sola.

Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) se utilizan en pacientes con hipercolesterolemia acquainted grave y antecedentes familiares muy positivos, así como en prevención secundaria. Con estos anticuerpos, que están destinados a ser administrados por vía subcutánea, se puede lograr una reducción adicional del colesterol LDL del 50% al 60% con un perfil de efectos secundarios favorable.

Inclisiran, otra opción terapéutica, es un oligonucleótido antisentido contra PCSK9. El último recurso entonces es la aféresis de LDL.

Se anticipa mucho un oligonucleótido antisentido contra la lipoproteína. «Tenemos a mano una caja de herramientas excelentemente equipada para reducir el colesterol, pero se está utilizando muy poco», dijo Mann.

Este artículo fue traducido del Medscape edición alemana .

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