Con la intensificación de la comercialización directa al consumidor de los tratamientos de medicina sexual masculina, los cambios legislativos recientes en los derechos reproductivos y su efecto desconocido a largo plazo sobre la disponibilidad de reproducción asistida para hombres infértiles y la explosión de la telesalud, la práctica de la medicina sexual masculina es evolucionando a un ritmo vertiginoso. A los especialistas en medicina sexual y reproductiva masculina se les ha encomendado la tarea de digerir la literatura en evolución y formar pautas de tratamiento basadas en evidencia para hombres con disfunción eréctil, enfermedad de Peyronie, infertilidad y una serie de otras afecciones. En comparación con otras áreas de la urología y la medicina en common, la medicina sexual y reproductiva masculina tiene un número decepcionantemente pequeño de estudios prospectivos bien diseñados, junto con una brecha significativa en la financiación de la salud reproductiva masculina en comparación con la salud reproductiva femenina. Varios manuscritos publicados en 2022 comenzaron a reducir esta brecha y proporcionar evidencia valiosa de nivel 1 que respalda (o descarta) áreas clave dentro de la medicina sexual y la infertilidad.
Para los hombres con infertilidad grave por issue masculino y azoospermia no obstructiva, a menudo está indicada la intervención quirúrgica para recuperar el esperma. La aspiración testicular de espermatozoides (TESA) y la extracción testicular de espermatozoides por microdisección (mTESE) son 2 enfoques comúnmente utilizados. Un estudio reciente de Jensen et al comparó la eficacia de estos 2 enfoques en uno de los pocos ensayos controlados aleatorios prospectivos sobre la infertilidad masculina.1 En el estudio, 49 pacientes fueron asignados al azar a mTESE con una tasa de recuperación de espermatozoides del 43 %, y 51 pacientes fueron asignados al azar a TESA con una tasa de recuperación de espermatozoides del 22 %. Los hombres con TESA fallida luego recuperaron mTESE con una tasa de recuperación de espermatozoides combinada del 29 %. Sin embargo, los participantes en el brazo de mTESE habían disminuido los niveles de testosterona posoperatoria y el 24 % de los participantes experimentaron hipogonadismo de novo a los 6 meses. La literatura anterior ha sugerido que la caída de testosterona es transitoria y que probablemente se recuperará en 12 meses. En resumen, los resultados del estudio mostraron que mTESE sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la azoospermia no obstructiva, pero se debe asesorar a los pacientes sobre el riesgo de hipogonadismo de novo.
A pesar de esto, las tasas de éxito de mTESE siguen siendo modestas y están sujetas a la experiencia y el nivel de habilidad del laboratorio y el andrólogo que procesa el tejido. Se pueden pasar varias horas tratando de encontrar los pocos espermatozoides viables escondidos entre un mar de distractores. Un estudio reciente de Lee et al examinó el poder de la inteligencia synthetic para detectar espermatozoides humanos en muestras de semen y mTESE utilizando microscopía de campo brillante para pacientes azoospérmicos no obstructivos (NOA).2 Primero entrenaron al programa para identificar esperma de muestras de semen de pacientes fértiles. Después de validar la efectividad de su algoritmo, lo volvieron a entrenar para identificar esperma en tejido de pacientes con NOA que habían sido enriquecidos con grandes cantidades de esperma. Al probarlo en muestras que contenían de 3000 a 6000 espermatozoides entre otros tipos de células, lograron un valor predictivo positivo del 84,0 % y una sensibilidad del 72,7 %. Finalmente, sin volver a entrenar su algoritmo, lo probaron en muestras que contenían de 10 a 200 espermatozoides, replicando el fenómeno de «espermatozoides raros» observado en pacientes con NOA. Su modelo pudo detectar 2969 espermatozoides de un whole de 3517 con un VPP del 84,4 % y una sensibilidad del 86,1 %. Las aplicaciones clínicas de la inteligencia synthetic y el aprendizaje automático en medicina continúan expandiéndose y se han abierto camino hacia la infertilidad masculina. Aunque esto no está listo para su uso clínico inmediato, destaca la necesidad de seguir trabajando para aprovechar el poder de la tecnología para mejorar el flujo de trabajo de los andrólogos y, a su vez, aumentar el éxito de la atención de la infertilidad para los pacientes.
Ha habido un rápido aumento en la necesidad de especialistas masculinos en salud sexual y reproductiva a medida que la población envejece y aumenta el número de comorbilidades, aunque ciertos procesos de enfermedades que caen dentro de esta especialidad pueden ser abordados por un urólogo common. En un análisis del panorama educativo precise, Asanad et al llaman la atención sobre la necesidad de un currículo educativo estructurado en la residencia para la infertilidad masculina.3 En una encuesta de residentes de urología, 54 de 72 encuestados (75 %) informaron que la infertilidad masculina comprende menos del 10 % de su capacitación. En comparación con los residentes que no aprendieron de profesores capacitados en infertilidad, los residentes que estuvieron expuestos a profesores capacitados en infertilidad tenían 14,4 veces más probabilidades de sentirse seguros al realizar procedimientos de infertilidad (PAGS < .001) y period más possible que se sintieran seguros realizando procedimientos de fertilidad después de la residencia (PAGS = .001).3 Para los aprendices, su carrera depende de lo que están expuestos. Las subdisciplinas más pequeñas dentro de la urología pueden ser más difíciles de enseñar de manera uniforme, y tal vez haya formas de mejorar la exposición a estas áreas para los residentes motivados (p. ej., visitando otros programas).
Dentro de la salud sexual masculina, un proceso de enfermedad que todos los urólogos deberían poder diagnosticar y manejar inicialmente es la disfunción eréctil (DE). Con estudios que citan una prevalencia de la DE de hasta el 52 %, la demanda de proveedores para gestionar la DE sigue siendo muy alta. Las opciones de tratamiento actuales incluyen inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5is), inyecciones intracavernosas, dispositivos de erección al vacío y prótesis de pene. Un recién llegado al campo es la terapia de ondas de choque, que utiliza energía controlada para inducir la angiogénesis.
La eficacia a corto plazo de la terapia de ondas de choque focalizadas para pacientes con disfunción eréctil moderada se investigó en un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con simulación.4 En este estudio de 70 pacientes con disfunción eréctil moderada, 35 fueron asignados aleatoriamente a terapia de ondas de choque de baja intensidad (LiST) y los otros 35 fueron asignados aleatoriamente a terapia simulada. Después de un lavado de 4 semanas de PDE5i, los pacientes se sometieron a LiST o simulacro dos veces por semana durante 6 semanas. Un mes después de completar el tratamiento, el 59 % de los pacientes en el grupo LiST experimentaron una mejora en la puntuación del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF) de al menos 5 puntos, en comparación con 1 paciente (2,9 %) en el grupo simulado (PAGS < .001). Este efecto permaneció presente a los 3 meses posteriores al tratamiento. Por lo tanto, los datos a corto plazo de LiST son convincentes y sugieren que esta puede ser una opción viable en el tratamiento de la disfunción eréctil vasculogénica en hombres con disfunción eréctil leve/moderada. Se necesitan desesperadamente más estudios para validar estos hallazgos, y los urólogos tienen la obligación de proporcionar a los pacientes una evaluación honesta de los datos y solo recomendar tratamientos donde los beneficios superen los riesgos (incluida la carga financiera).
En marcado contraste con la terapia enfocada, la terapia de ondas de choque radiales utiliza ondas de choque radiales de baja presión para tratar la disfunción eréctil. Con el fin de caracterizar su eficacia, un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con management simulado inscribió a 80 hombres con disfunción eréctil de leve a moderada.5 Los pacientes fueron tratados semanalmente con terapia de ondas radiales o terapia simulada durante 6 semanas, y el resultado primario medido fue el cambio en la puntuación IIEF entre el inicio y después del tratamiento. Los resultados del estudio mostraron que no hubo diferencias significativas en las puntuaciones del IIEF entre los grupos a las 6 o 10 semanas después de la aleatorización. Los resultados del estudio mostraron la falta de evidencia para apoyar el uso de la terapia de ondas radiales.
A pesar de la evidencia de su ineficacia en el manejo de la disfunción eréctil, la terapia de ondas de choque y, en explicit, la terapia de ondas radiales se han comercializado intensamente directamente a los consumidores en los EE. UU. Un artículo reciente que utilizó un método de «comprador secreto» encontró tendencias de advertising y prácticas preocupantes en los EE. UU. Los autores señalaron que los pacientes a menudo no reciben la educación adecuada sobre los diferentes tipos de tratamientos y es posible que no sepan si el administrador es un profesional médico con licencia.6 Con un costo promedio de tratamiento que oscila entre $2600 y $3900 por ciclo, las clínicas que ofrecen terapia de ondas radiales tienen un incentivo financiero obvio para continuar con la comercialización a pesar de la falta de evidencia de su efectividad.
Los avances recientes en el campo de la reproducción y la salud sexual masculina presentan un futuro brillante para el campo con nuevas opciones de diagnóstico y terapéuticas en el horizonte. Sin embargo, es evidente que la demanda aún supera la oferta de atención especializada en salud masculina. Los urólogos deben trabajar diligentemente para llenar este vacío no solo para aumentar el acceso de los pacientes a recibir atención basada en evidencia, sino también para evitar que los hombres caigan presa de prácticas que buscan aprovechar esta demanda insatisfecha y una población de pacientes weak.
Referencias
1. Jensen CFS, Ohl DA, Fode M, et al. Extracción testicular de espermatozoides por microdisección versus aspiración testicular percutánea de espermatozoides con múltiples pases de aguja en hombres con azoospermia no obstructiva: un ensayo clínico aleatorizado. Eur Urol. Publicado en línea el 19 de mayo de 2022. doi:10.1016/j.eururo.2022.04.030
2. Lee R, Witherspoon L, Robinson M, et al. Identificación automatizada de espermatozoides raros a partir de imágenes de microscopía de bajo aumento de muestras de extracción de espermatozoides testiculares microquirúrgicos disociados mediante aprendizaje profundo. estéril fértil. 2022;118(1):90-99. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.03.011
3. Asanad Okay, Nusbaum D, Fuchs G, Rodman JCS, Samplaski MK. El impacto de la facultad de infertilidad masculina en la formación de residencia en urología. Andrología. 2022;54(8):e14457. doi:10.1111/and.14457
4. Kalyvianakis D, Mykoniatis I, Pyrgidis N, et al. El efecto de la terapia de ondas de choque de baja intensidad en la disfunción eréctil moderada: un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado con simulación. J Urol. 2022;208(2):388-395. doi:10.1097/JU.0000000000002684
5. Sandoval-Salinas C, Saffon JP, Martínez JM, Corredor HA, Gallego A. ¿Son efectivas las ondas de presión radial para el tratamiento de la disfunción eréctil moderada o leve a moderada? Un ensayo clínico controlado aleatorio de terapia simulada. j sexo med. 2022;19(5):738-744. doi:10.1016/j.jsxm.2022.02.010
6. Weinberger JM, Shahinyan GK, Yang SC, et al. Terapia de ondas de choque para la disfunción eréctil: tendencias de mercadeo y práctica en las principales áreas metropolitanas de los Estados Unidos. Práctica Urol. 2022;9(3):212-219. doi:10.1097/UPJ.0000000000000299
