Terapia focal como estándar de atención para el cáncer de próstata

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¿Dónde ha encontrado su lugar la terapia focal en el tratamiento del cáncer de próstata? Esto se discutió en la reunión de la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) de 2022 durante la conferencia plenaria titulada «Casos de segunda opinión: terapia focal para el cáncer de próstata: ¿debería reemplazar el estándar de atención?» Michael Koch, MD, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, moderó la sesión; los panelistas fueron Kelly Stratton, MD (Facultad de Medicina de la Universidad de Oklahoma) y Scott Eggener, MD (Facultad de Medicina de la Universidad de Chicago).

El Dr. Koch comenzó revisando la prevalencia del cáncer de próstata en los Estados Unidos, donde casi 200 000 hombres siguen siendo diagnosticados anualmente. La gran mayoría sobrevivirá al menos 5 años, y para los hombres con cáncer de próstata localizado, muchos vivirán entre 10 y 20 años después de someterse al tratamiento. Comprender esto es elementary cuando se analizan las opciones de terapia con los pacientes, ya que muchas modalidades de tratamiento tienen efectos secundarios permanentes consecuentes. Señaló que en los últimos 10 a 15 años ha habido un aumento en el uso de vigilancia activa para pacientes con enfermedad de bajo riesgo y un aumento en la terapia radical para aquellos con enfermedad de alto riesgo. Las tendencias para el tratamiento de pacientes con enfermedad de riesgo intermedio se han dividido entre cirugía (40 %) y radiación (40 %), y la vigilancia activa se usa solo para una pequeña proporción de estos pacientes. Lamentablemente, el Dr. Koch pintó un cuadro que mostraba que durante casi 40 años no ha habido cambios significativos en el enfoque para tratar a los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio.

Los comienzos de la terapia de ablación focal

Un estudio de 2017 que evaluó el arrepentimiento de la decisión después del tratamiento del cáncer de próstata encontró que ~15 % de los pacientes que se sometieron a cirugía o radiación tenían un gran arrepentimiento de la decisión.1 Este arrepentimiento se asoció principalmente con disfunción sexual o gastrointestinal. Esto allanó el camino para considerar la terapia focal, especialmente si redujo el perfil de efectos secundarios observado con la terapia de glándula completa. Este enfoque, introducido en 2008, fue respaldado por los resultados de un pequeño estudio que evaluó la terapia focal con un seguimiento de casi 5 años, que informó resultados oncológicos y de calidad de vida bastante buenos.2 Ese mismo año, un panel de consenso organizado por Urología®, el “Gold Journal”, y dirigido por Peter Scardino, MD, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, concluyó que la terapia focal period una opción de tratamiento razonable que debería explorarse en ensayos clínicos.

El Dr. Koch pasó a explicar por qué se tardó tanto en adoptar la terapia de ablación focal. Inicialmente, la razón fue que debido a que el cáncer de próstata es una enfermedad multifocal, la thought de tratar una lesión índice y dejar la enfermedad residual period preocupante. Sin embargo, con el tiempo, nos hemos vuelto más conscientes de que la lesión índice impulsa la biología del cáncer. Además, los avances en la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI), el antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tecnología de ablación han fortalecido el argumento a favor de la terapia focal. Los pacientes también son cada vez más conscientes de estos enfoques menos morbosos y expresan el deseo de seguirlos.

La eficacia de la terapia focal

Entonces, ¿qué tan efectiva es la terapia focal? Las cohortes más grandes de pacientes que reciben ablación con terapia focal son de Europa. Un estudio recientemente informado que incluyó a 1400 hombres, en su mayoría con enfermedad de riesgo intermedio y algunos con enfermedad de alto riesgo, intentó determinar qué pacientes no requerían un tratamiento completo de la glándula (supervivencia sin fallas). El fracaso se definió como 2 aumentos consecutivos en el nivel del antígeno prostático específico (PSA) seguidos de una resonancia magnética nuclear (RMN) y una biopsia que luego podrían indicar la necesidad de una terapia de toda la glándula. En el estudio, el 70 % de los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio y el 30 % con enfermedad de alto riesgo pudieron evitar la terapia de toda la glándula durante 7 años y experimentaron complicaciones mínimas.3 Otros investigadores han encontrado que la calidad de vida se mantiene en pacientes que se someten a terapia focal, y un conglomerado de 3 estudios indica que la función eréctil inicialmente disminuye, pero regresa casi a la línea de base 1 año después del tratamiento.4

El Dr. Koch concluyó que el paciente superb para la terapia focal tiene una enfermedad significativa pero no es candidato para la vigilancia activa. Los pacientes potenciales no deben tener una enfermedad de alto riesgo, en la que estaría indicada una resección amplia y/o una disección de los ganglios linfáticos. El cáncer debe limitarse a una sola porción de la próstata, no involucrar el esfínter e, idealmente, debe ser seen en la mpMRI.

Crioterapia vs Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad

El Dr. Koch luego presentó al Dr. Stratton, quien habló sobre dos modalidades, la crioterapia y el ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU). La crioterapia es una ablación térmica de la próstata mediante la colocación de sondas de tratamiento en la próstata. Las agujas se colocan y crean una «bola de hielo». En la RMmp de seguimiento, la lesión índice está obliterada y una biopsia posterior sería negativa. Las limitaciones para el uso de la crioterapia incluyen próstatas grandes (> 80 g), próstatas pequeñas, la presencia de un lóbulo mediano o una resección transuretral previa de la próstata (RTUP).

Por el contrario, HIFU permite la demarcación precisa de una zona de ablación. Una vez más, la mpMRI posterior al tratamiento mostraría la obliteración de la lesión índice. Los desafíos con la tecnología HIFU incluyen una distancia focal de sonda rígida, lo que significa que la próstata debe manipularse para garantizar que la distancia focal sea correcta. Las limitaciones de uso incluyen la altura de la próstata, una próstata agrandada (>40 g) y tumores apicales. Otras limitaciones son las calcificaciones prostáticas y las semillas de braquiterapia, ya que inhiben el ultrasonido de alta intensidad. La crioterapia y el HIFU tienen una eficacia related en el tratamiento de los tumores de la base prostática. Sin embargo, si el tumor índice es más apical, puede haber un mayor riesgo de recurrencia con el uso de HIFU. El Dr. Stratton concluyó que la terapia focal puede considerarse el estándar de atención para los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio.

Luego, el Dr. Koch presentó al Dr. Eggener, quien habló sobre la ablación con láser guiada por resonancia magnética y la ablación con ultrasonido transuretral. La ablación láser guiada por resonancia magnética utiliza acceso transperineal y se realiza con retroalimentación de resonancia magnética en tiempo actual. Se utiliza mejor para tratar pequeñas lesiones visibles vistas en mpMRI. Los datos sobre su eficacia son limitados. El estudio más grande incluyó una población en la que un tercio de los pacientes tenían la enfermedad de Gleason 3+3. Los pacientes fueron monitoreados y se les realizó una biopsia de seguimiento 1 año después del tratamiento. Sin embargo, solo un tercio de los pacientes de este estudio recibieron una biopsia de seguimiento. De los que se sometieron a una biopsia, casi el 40 % de los pacientes todavía tenían un patrón 4 de enfermedad relevante. Los efectos secundarios incluyeron hematuria (7,4 %), disfunción eréctil (5 %) y retención urinaria (4,1 %) y, en specific, 2 pacientes desarrollaron una fístula rectouretral.5

La ablación con ultrasonido transuretral guiada por resonancia magnética se diferencia del HIFU en que funciona emitiendo ondas de ultrasonido de forma radial. Inicialmente, solo estaba disponible para usar como terapia de glándula completa, pero ahora también se puede usar para terapia focal. Es capaz de tratar próstatas grandes y pequeñas. En un ensayo multicéntrico de fase 2 que evaluó a 115 pacientes, dos tercios de los cuales tenían enfermedad de riesgo intermedio, los criterios de valoración principales fueron la seguridad y los cambios en el nivel de PSA.6 En los pacientes que se sometieron a un tratamiento de toda la glándula, la reducción mediana del PSA fue del 95 % y el tamaño promedio de la glándula se redujo significativamente (de 37 ga 3 g).

Resultados del postratamiento

La biopsia posterior al tratamiento al año mostró que entre el 75 % y el 80 % de los pacientes tenían un nivel de enfermedad más bajo o related, en comparación con la biopsia inicial, mientras que el 65 % de los pacientes no tenían evidencia de enfermedad. En el seguimiento de 3 años, aproximadamente el 13 % de los hombres requirieron terapia adicional. El perfil de efectos secundarios fue bastante favorable en esta población de pacientes y, en comparación con los enfoques de tratamiento tradicionales, hubo un mejor perfil de toxicidad. Un pequeño porcentaje de pacientes experimentó efectos adversos del tratamiento, incluido el empeoramiento de los síntomas urinarios, como síntomas de micción irritativa o incontinencia urinaria. Además, el 25% de los pacientes experimentaron disfunción eréctil, aunque muchos de estos pacientes respondieron con éxito al tratamiento farmacológico oral para la disfunción eréctil.

El Dr. Eggener concluyó que, aunque solo se dispone de datos de seguimiento y resultados tempranos a muy corto plazo para estas tecnologías de terapia focal, es razonable considerarlas para el tratamiento de pacientes altamente seleccionados. Dichos pacientes pueden beneficiarse de la mejora significativa en los efectos de toxicidad relacionados con el tratamiento. Es importante tener en cuenta que estas tecnologías requieren el uso de una máquina de resonancia magnética y un equipo de radiología capacitado, pueden ser costosas y pueden requerir costos de bolsillo para los pacientes.

David Ambinder, MD es residente de urología en New York Medical College/Westchester Medical Center. Sus intereses incluyen educación quirúrgica, oncología GU y avances en tecnología en urología. Una parte importante de su investigación se ha centrado en los litigios en urología.

Referencias

  1. Hoffman RM, Lo M, Clark JA, et al. El arrepentimiento de la decisión del tratamiento entre los sobrevivientes a largo plazo del cáncer de próstata localizado: resultados del Estudio de resultados del cáncer de próstata. J Clin Oncol. 2017;35(20):2306-2314. doi: 10.1200/JCO.2016.70.6317
  2. Onik G, Vaughan D, Lotenfoe R, Dineen M, Brady J. La «lumpectomía masculina»: terapia focal para el cáncer de próstata mediante crioablación en 48 pacientes con al menos 2 años de seguimiento. Urol oncol. 2008;26(5):500-505. doi: 1016/j.urolonc.2008.03.004
  3. Reddy D, Peters M, Shah TT, et al. Resultados del management del cáncer después de la terapia focal con ultrasonido enfocado de alta intensidad en 1379 hombres con cáncer de próstata no metastásico: una experiencia de 15 años en varios institutos. Euro Urol. 2022;81(4):407-413. doi: 1016/j.eururo.2022.01.005
  4. Yap T, Ahmed HU, Hindley RG, et al. Los efectos de la terapia focal para el cáncer de próstata en la función sexual: un análisis combinado de tres ensayos prospectivos. Euro Urol. 2016;69(5):844-851. doi: 1016/j.eururo.2015.10.030
  5. Walser E, Nance A, Ynalvez L, et al. Ablación láser focal del cáncer de próstata: resultados en 120 pacientes con enfermedad de riesgo bajo a intermedio. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(3):401-409.e2. doi: 1016/j.jvir.2018.09.016
  6. Klotz L, Pavlovich CP, Chin J, et al. Ablación ecográfica transuretral guiada por resonancia magnética del cáncer de próstata. J Urol. 2021;205(3):769-779. doi: 1097/JU.0000000000001362

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