En este informe se analiza el caso de un varón de 79 años con una lesión en la uretra posterior a la implantación de una prótesis de pene inflable, lo que le provocó frecuentes infecciones del tracto urinario. El paciente presentaba dolor e inflamación escrotal, así como hipersensibilidad y rebote stomach y suprapúbico. Fue diagnosticado de orquiepididimitis, infección de prótesis de pene y absceso pélvico, y fue tratado con cefalexina. El paciente ingresó para consulta de urología y tuvo una estancia hospitalaria sin incidentes.
Introducción
La epidídimo-orquitis (OE) es la inflamación tanto del epidídimo como del testículo homolateral. Esta condición es poco común, con 600,000 casos de epididimitis reportados por año en los Estados Unidos, y afecta principalmente a hombres entre 18 y 35 años de edad. [1]. La orquitis es aún más rara; un estudio ambulatorio encontró que la orquitis ocurre en el 58% de los casos en los que los hombres tienen epididimitis [2]. La EO puede ser causada por patógenos, bacterianos o virales, siendo los más comunes Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Los hombres menores de 14 años y mayores de 35 años tienen menos probabilidades de tener EO debido a bacterias que se transmiten sexualmente y generalmente están infectados por patógenos comunes del tracto urinario como Escherichia coli [2]. Los hombres con EO se presentan con mayor frecuencia con quejas principales de dolor escrotal y síntomas de infección del tracto urinario inferior (ITU).
Los factores de riesgo para EO incluyen antecedentes de epididimitis, relaciones sexuales sin protección, uso prolongado de una sonda de Foley, obstrucción de la salida de la vejiga y falta de inmunización contra el sarampión, las paperas y la rubéola. También se han atribuido casos de EO a la instrumentación urinaria [1]. El examen físico puede ayudar a distinguir los casos de EO de la torsión testicular, que ocurre con mucha más frecuencia. Si bien el dolor agudo en los testículos y el escroto son síntomas compartidos entre la EO y la torsión, los síntomas de ITU que se encuentran en los casos de EO, como fiebre, hematuria y disuria, son poco probables con la torsión testicular. Además, el área inguinal se puede buscar en busca de hernia o ganglios linfáticos sensibles, lo que sugeriría una respuesta inflamatoria en juego, lo que indica epididimitis u orquitis. Otro hallazgo del examen físico puede ser un cordón espermático smart, lo que confirma la epididimitis. [3].
Cuando los hallazgos del examen físico no son claros o se necesitan pruebas adicionales, se recomienda una tinción de Gram y un cultivo de secreción uretral. Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa para la muestra se pueden usar para determinar el patógeno que causa la infección. También se puede usar un ultrasonido para visualizar la pulsación de la onda Doppler. La ecografía proporciona información sobre si el flujo sanguíneo se ha restringido. En esta situación, los médicos pueden atribuir más fácilmente el dolor del paciente a la torsión testicular. Por el contrario, si hay un aumento en la pulsación de la onda, esto sugeriría un epidídimo agrandado o epididimitis. [4,5]. La urgencia de diagnosticar la OE es importante; si no se trata, la EO puede causar infertilidad.
Las prótesis de pene son una opción viable para pacientes con disfunción eréctil. Estos dispositivos permiten la actividad sexual con penetración sin afectar la capacidad de orinar o eyacular, y tampoco interfieren con la sensación o el orgasmo. [6]. La complicación más temida es la infección, aunque los implantes recubiertos tienen tasas de infección más bajas [7]. Un estudio de satisfacción del paciente y su pareja con los implantes de pene de dos partes (como el que tenía nuestro paciente) reveló una buena satisfacción para ambas partes. [8]. Presentamos el caso de un varón anciano con EO tras una lesión urinaria por una prótesis de pene.
Presentación del caso
Un hombre de 79 años acudió al servicio de urgencias por dolor en el cuadrante inferior izquierdo y el área suprapúbica izquierda y en el escroto izquierdo y disuria que comenzó cuatro días antes de la presentación. El paciente tenía colocado un implante de prótesis de pene inflable. El paciente refiere que unos meses antes entró en retención urinaria y le colocaron un catéter traumático. La colocación del catéter se hizo más difícil debido a su prótesis de pene. Terminó con una lesión en la uretra. Desde entonces, ha tenido problemas con infecciones urinarias frecuentes. Tiene hipertrofia prostática benigna por lo que se sometió a resección transuretral de próstata. Estaba siendo tratado con cefalexina por una ITU. Negó fiebre, escalofríos, dolor torácico, dificultad para respirar, náuseas, vómitos, diarrea o dolor de cabeza. Su historial médico anterior period significativo para hipertensión, dislipidemia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, carcinoma de células escamosas y melanoma. Los antecedentes quirúrgicos anteriores fueron significativos para la herniorrafia, el implante de pene y la cirugía de rodilla. Es exfumador y no bebedor. Sus signos vitales eran los siguientes: presión arterial de 146/88 mmHg, temperatura de 97,7°F, pulso de 77 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 17 respiraciones por minuto con una saturación del 97% en aire ambiente.
El examen físico fue significativo para la sensibilidad y el rebote stomach y suprapúbico. El examen genitourinario reveló hinchazón escrotal. El análisis de orina reveló sangre moderada y leucoesterasa alta. El resto de la evaluación de laboratorio fue regular (Tabla 1).
La ecografía escrotal no reveló ninguna evidencia ecográfica de torsión testicular. Los hallazgos fueron compatibles con EO del lado izquierdo. Se apreció un hidrocele izquierdo complejo de tamaño moderado. También se observó atrofia testicular bilateral leve a moderada. La ecogenicidad testicular heterogénea puede deberse a la atrofia (Figura 1).
La tomografía computarizada de stomach y pelvis demostró una gran colección de líquido bien loculada en la región pélvica inferior derecha adyacente a la vejiga, que rodea el catéter de la bomba de prótesis de pene (Figura 2).
El paciente fue manejado de forma conservadora con antibióticos intravenosos según indicación del servicio de urología y no requirió intervención quirúrgica alguna. Fue dado de alta a domicilio al día siguiente con seguimiento ambulatorio.
Discusión
El tratamiento de la OE puede decidirse por los patógenos que causan la infección. Para los pacientes que tienen entre 14 y 35 años de edad, en los que es possible una infección gonocócica o por clamidia, deben recibir una dosis de 250 mg de ceftriaxona y 100 mg de doxiciclina dos veces al día. [9]. Para pacientes cuyas infecciones pueden atribuirse a bacterias coliformes, en su mayoría pacientes menores de 14 años y mayores de 35 años, se recomiendan 300 mg de ofloxacina dos veces al día durante 10 días o 500 mg de levofloxacina una vez al día durante 10 días. [4].
Además de los antibióticos, se recomienda que los pacientes limiten su actividad, usen compresas frías y prueben con la elevación del escroto. Se sugiere un seguimiento de hasta siete días después de que se evalúe al paciente y se administre el tratamiento inicial. Se espera que el dolor disminuya dentro de uno a tres días, y los pacientes mayores de 50 años deben ser evaluados por obstrucción uretral secundaria a hipertrofia prostática. [1]. se debe enfatizar a los pacientes la importancia de completar todo el ciclo de tratamiento con antibióticos.
En una población common de pacientes que tienen EO, el trauma resultante de la instrumentación urinaria es poco común. Un estudio que involucró 58 casos en Nigeria encontró que solo tres podían atribuirse a trauma/instrumentación (5,2%). Si bien esta etiología describió solo a unos pocos pacientes, el estudio finalmente sugirió que en los hombres mayores, la cirugía y la instrumentación del tracto urinario son factores de riesgo esperados para la EO y las infecciones urinarias. [10].
Cuando se observa OE en presencia de una prótesis de pene, se debe considerar la preocupación por la infección de la prótesis misma. Los factores de riesgo más significativos en este escenario son la diabetes mellitus y la cirugía de revisión [11], ninguno de los cuales nuestro paciente tenía. Además, no presentaba signos sistémicos de sepsis (signos vitales normales y sin leucocitosis). En el caso de nuestra paciente, el servicio de urología decidió un manejo conservador con una pauta de antibióticos intravenosos. Si se hubiera optado por la extracción de la prótesis, las opciones incluirían la reimplantación inmediata de un nuevo dispositivo (denominado «implante concomitante después del explante») o una cirugía de revisión en una fecha posterior. El desafío con la reimplantación tardía es la fibrosis del canal y el acortamiento del pene, pero se considera más seguro para el paciente. [12].
Conclusiones
Las causas de la EO a menudo varían en los pacientes según la edad. También se deben tener en cuenta factores de riesgo adicionales como comorbilidades, instrumentación del tracto urinario y prótesis de pene. El pilar de las infecciones genitourinarias son los antibióticos dirigidos a la infección, seguidos de la consideración de la extracción del implante cuando corresponda.
