Un caso raro de tuberculosis ovárica aislada encontrado incidentalmente durante un estudio de fertilización in vitro en una mujer joven con infertilidad primaria

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La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crónica causada comúnmente por Mycobacterium tuberculosis (99% de los casos) [1]. La TB afecta a millones de personas en todo el mundo y más de un millón de personas mueren de TB cada año [2]. La infección afecta principalmente a los pulmones, pero también son frecuentes las afectaciones extrapulmonares. [2]. Los casos de TB ganglionar representan las formas más frecuentes de TB extrapulmonar (TBEP), seguida de la TB urogenital (UGTB), con una prevalencia estimada del 30-40% entre todos los casos de TBEP. [2]. La UGTB generalmente resulta de la diseminación hematógena o linfática del patógeno desde un pulmón infectado primario u otros órganos, pero también se ha descrito la transmisión sexual a través de una pareja con TB genital. [2,3]. En las mujeres, el sitio más común de tuberculosis genital son las trompas de Falopio. [4].

La TB genital femenina suele ser asintomática y, a menudo, se diagnostica durante el diagnóstico de infertilidad. [5]. Sin embargo, las pacientes con esta afección pueden presentar febrícula, pérdida de peso, dolor pélvico crónico, irregularidades menstruales, sangrado vaginal, amenorrea secundaria o una masa pélvica. [4,6]. Su diagnóstico a menudo se retrasa y con frecuencia se diagnostica erróneamente como cáncer de ovario debido a la naturaleza variable de sus presentaciones clínicas. [2,4]. El diagnóstico definitivo de TB requiere evidencia bacteriológica mediante cultivo en medio Löwenstein-Jensen (LJ) o mediante tinción acidorresistente con la técnica de Ziehl-Neelsen. Sin embargo, la evidencia histológica suele aceptarse en la UGTB debido a las formas paucibacilares de esta entidad. [1,2,7]. Presentamos un caso raro de TB ovárica aislada en una mujer de 40 años con cuatro años de infertilidad, diagnosticada incidentalmente por laparoscopia durante el estudio de fertilización in vitro (FIV).

Una mujer marroquí casada de 40 años con una historia de cuatro años de esterilidad primaria secundaria a una endometriosis ovárica quística bilateral se presentó para un estudio de FIV. Se había beneficiado de varias cistectomías con salpingectomía izquierda. El paciente no tenía antecedentes de infección tuberculosa o contacto con un paciente tuberculoso.

Como parte de su evaluación de FIV, ingresó para una ecografía pélvica de rutina. Estaba consciente, alerta y bien orientada con parámetros vitales normales. Su examen físico no reveló anormalidades. Se realizó ecografía pélvica, que casualmente reveló dos estructuras quísticas de márgenes regulares en ovario derecho de 4-5 cm de diámetro. Sin embargo, la paciente negó fiebre, sudores nocturnos, dolor pélvico u otros signos genitales o urinarios. Decidimos proceder con una laparoscopia diagnóstica (Figura 1), que reveló múltiples adherencias parietales epiploicas que dificultaban el acceso al resto de los órganos genitales. La adhesiolisis fue laboriosa y compleja. Se aprecia un piosálpinx derecho que ocupa la totalidad de la pelvis, alcanza el apéndice izquierdo y cubre el ovario derecho. La disección de la masa anexial descargó pus amarillento. Se realizó salpingectomía derecha seguida de examen histopatológico (Figura 2), revelando un proceso inflamatorio granulomatoso. El cultivo bacteriano fue positivo para Mycobacterium tuberculosis y se hizo el diagnóstico de TB folicular.

A.-Exploración-laparoscópica-revela-dos-masas-quísticas-en-el-ovario-derecho-de-gran-diámetro-de-4-5-cm.-B.-Pus-amarillento-indicativo-derecho -piosalpinx-durante-laparoscopia

Examen histopatológico que muestra los típicos granulomas epitelioides gigantes de la tuberculosis

Iniciamos al paciente en una fase intensiva de terapia anti-TB (ATT) consistente en dosis diarias de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguida de una fase continua de ATT por una duración complete de seis meses.

En 2020, aproximadamente 1,5 millones de personas murieron a causa de la tuberculosis [2]. Se estima que una cuarta parte de la población mundial tiene TB en su forma «latente» [4]. La TB se considera endémica en Marruecos con más de 30.000 casos nuevos diagnosticados y tratados de todas las formas cada año [2]. El riesgo de por vida de contraer una infección se estima en un 5-15 % para las personas con un sistema inmunitario competente [4]. Sin embargo, los pacientes con condiciones inmunocomprometidas como el VIH/SIDA tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, particularmente TB stomach y pélvica. [4,5]. Otros factores de riesgo que predisponen a los pacientes a la TB son el bajo nivel de ingresos, la desnutrición y el acceso limitado a la atención médica. [4]. En nuestro caso, no se presentaron factores de riesgo de infección tuberculosa. No se realizó serología de VIH.

La TB afecta más comúnmente a los pulmones: la EPTB representa solo el 10% de los casos [2]. Algunos informes sugieren que la TB genital femenina es la localización extrapulmonar más común de TB [4]. Sin embargo, debido a las formas asintomáticas de la enfermedad, sus diferentes presentaciones clínicas y los frecuentes diagnósticos incidentales, no se puede determinar la incidencia exacta de TB genital. [1,8]. La siembra del patógeno generalmente ocurre después de la pubertad a medida que aumenta el suministro de sangre a los órganos genitales, lo que facilita la propagación de los bacilos en el área pélvica. Como resultado, más patógenos llegan e infectan esta área. [1]. La infección de TB genital también se asocia con diversas enfermedades crónicas, así como con estrés psicológico y físico. [8].

La TB genital generalmente involucra nódulos epididimarios en hombres y salpingitis crónica en mujeres. [2,7]. En la TB genital femenina, las trompas de Falopio son los órganos más comúnmente afectados (95-100% de los casos), seguidos del endometrio (50-60% de los casos), ovarios (20-30% de los casos), cuello uterino (5- 15% de los casos) y útero (2,5% de los casos) [1,4,6,8]. El endometrio y las trompas de Falopio están casi siempre comprometidos, y rara vez se describen infecciones ováricas aisladas (como en nuestro caso) [9]. La TB pulmonar puede encontrarse antes de la enfermedad ovárica pero no siempre, como demuestra nuestro caso. [9]. Las mujeres pueden presentar varios síntomas, pero también pueden permanecer asintomáticas. [1,4,6]. Según algunos informes, entre el 11 y el 40 % de las pacientes con tuberculosis genital son asintomáticas y, a menudo, no se les diagnostica hasta que se realizan los estudios de diagnóstico en las clínicas de infertilidad. [1,6]. Antes de los procedimientos de fecundación in vitro, se deben realizar pruebas exhaustivas de detección de la tuberculosis, ya que antes se producían casos raros de tuberculosis congénita cuando las mujeres no se examinan inicialmente debido a la creciente disponibilidad de tecnologías de reproducción asistida. [10].

La TB genital es difícil de diagnosticar por varias razones. En primer lugar, la TB genital suele ser asintomática, lo que provoca importantes retrasos en el diagnóstico. En segundo lugar, su presentación es related a otras neoplasias malignas genitales como el carcinoma de ovario. [7,8]. El diagnóstico definitivo de TB solo puede confirmarse mediante la identificación de TB en un medio LJ o mediante tinción acidorresistente. [1,11]. Sin embargo, la UGTB se manifiesta frecuentemente con formas paucibacilares y, como resultado, un tercio de los métodos de cultivo siguen siendo negativos. [2,11,12]. Según Namavar et al., la TB genital se puede confirmar con base en la apariencia histopatológica estándar con granuloma típico [13]. Una variedad de otras pruebas, como la prueba cutánea de la tuberculina y la tinción de esputo para Mycobacterium, están disponibles para el diagnóstico de TB, pero generalmente no son concluyentes y se requiere una fuerte sospecha clínica en la mayoría de los casos. [1,2].

Como se sabe que la TB se manifiesta con masas pélvicas, ascitis y elevación de CA-125, los médicos deben considerar la TB con otros diagnósticos diferenciales, como una trompa de Falopio o carcinomas de ovario, especialmente en áreas epidémicas. [2,4]. Sin embargo, en nuestro caso no se obtuvo CA-125. El CA-125 elevado se puede encontrar en otras neoplasias malignas como el cáncer de mama, el mesotelioma, el linfoma no Hodgkin, el leiomioma del cáncer gástrico y el leiomiosarcoma de origen gastrointestinal. [14]. Las condiciones benignas que también pueden causar una elevación de este marcador incluyen endometriosis, embarazo, ciclos ovulatorios, enfermedades hepáticas y casos de insuficiencia cardíaca congestiva. No obstante, en estos casos, la elevación no debe superar las 500 UI/mL [14,15]. Aparte de eso, el CA-125 se puede utilizar como marcador de seguimiento en la TB genital o peritoneal, ya que su normalización se asoció con una respuesta al tratamiento antituberculoso. [4]. La proteína 4 del epidídimo humano (HE4) ha mostrado mayor especificidad que la CA-125 como marcador de afecciones benignas [16]. Un estudio retrospectivo de Zhang et al. en pacientes con TB peritoneal en comparación con aquellas con cáncer epitelial de ovario (EOC) sugiere que los umbrales bajos en ambos marcadores (151,4 pmol/L para HE4 y 563,5 U/l para CA-125) podrían usarse para diferenciar la TB peritoneal del EOC [17]. Sin embargo, una enfermedad infecciosa muy común como la TB siempre debe ser considerada en pacientes con masas pélvicas o sospecha de alta malignidad, especialmente en países endémicos, para prevenir cirugías invasivas y resultados innecesarios. [4].

El tratamiento de la UGTB es esencialmente médico durante seis meses, comprendiendo una terapia cuádruple de isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida durante dos meses, seguida de un tratamiento de mantenimiento con isoniazida y rifampicina durante cuatro meses. La cirugía se reserva para casos con masas compresivas o fistulizadas. [18]. El pronóstico de la tuberculosis pélvica está relacionado principalmente con la infertilidad, con un riesgo estimado del 39 % entre las mujeres jóvenes. [2]. Por ello, el diagnóstico precoz y el inicio inmediato del tratamiento son fundamentales para un buen pronóstico. [14].

Discutimos un caso raro de TB ovárica aislada, diagnosticada incidentalmente durante un estudio de FIV, en una mujer de 40 años con esterilidad primaria y sin síntomas específicos. La tuberculosis es una enfermedad curable y prevenible. Sin embargo, la TB genital sigue siendo una amenaza grave entre las mujeres en edad reproductiva con un riesgo significativo de infertilidad. Las mujeres con TB genital presentan varios síntomas, y este caso destaca la importancia de la detección de TB antes de un procedimiento de FIV en mujeres con infertilidad, especialmente en países epidémicos.

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