La mastitis por mordedura de artrópodo rara vez se encuentra en las prácticas de imagen, pero puede ocurrir en todas las regiones del mundo. El diagnóstico suele ser un reto, ya que rara vez se identifica el agente causal. Si bien la mayoría de las manifestaciones son autolimitadas, las presentaciones graves pueden simular procesos malignos como la enfermedad de Paget y el cáncer de mama inflamatorio (IBC). Este caso demuestra los desafíos de diagnóstico que a veces se encuentran con la mastitis por mordedura de artrópodo, así como los hallazgos de imágenes antes y después de las intervenciones.
Introducción
Si bien las picaduras de insectos y arácnidos ocurren en todo el mundo, la mastitis resultante de estas picaduras de artrópodos sigue siendo una entidad clínica rara con pocos informes de casos descritos. [1-3]. Los síntomas de mordedura de artrópodo son con frecuencia autolimitados sin ningún resultado adverso, pero en casos raros, pueden progresar y causar morbilidad. La presentación clínica de las mordeduras de artrópodos varía desde pequeños grupos de pápulas eritematosas o equimosis hasta grandes áreas de induración profunda y ulceración. [4]. La histología generalmente demuestra edema dérmico, así como un infiltrado inflamatorio mixto compuesto por linfocitos, histiocitos, eosinófilos y, a veces, neutrófilos. [4]. En casos severos, esto tiene el potencial de simular la enfermedad de Paget o el cáncer de mama inflamatorio (IBC), tanto clínicamente como en imágenes. Este informe de caso ejemplifica los desafíos de diagnóstico que pueden ocurrir con la mastitis por mordedura de artrópodo.
Presentación del caso
Una mujer de 56 años de edad se presentó con una historia de tres meses de evolución de una erupción macular eritematosa con descamación en la mama derecha, que persistió a pesar de la aplicación de un antibiótico tópico. El paciente no refirió ningún antecedente de trauma, así como drenaje, fiebre o escalofríos asociados. Durante este tiempo, trabajó en una tienda de abarrotes y comenzó a manejar cajas de productos. A veces, notó arañas e insectos ocasionales alrededor de los contenedores de productos.
La mamografía diagnóstica inicial demostró una asimetría con distorsión arquitectónica y engrosamiento de la piel en la parte inferior de la mama derecha, con tejido hipoecogénico no específico asociado en la ecografía dirigida (Figura 1). Se recomendó la biopsia con sacabocados de la piel debido a la apariencia focalmente sospechosa en el examen clínico, el acceso más seguro para la toma de muestras de tejido y para excluir la enfermedad de Paget y el cáncer de mama inflamatorio. La biopsia con sacabocados con tinción de hematoxilina y eosina mostró erosión epidérmica costrosa con una respuesta de hipersensibilidad dérmica subyacente, consistente con una picadura de artrópodo (Figura 2). El resultado de la biopsia reforzó las sospechas iniciales de que podría haber ocurrido una mordedura al manipular productos en el trabajo, aunque nunca se identificó el artrópodo agresor específico. Un curso prescrito de aplicaciones tópicas de esteroides no mejoró los síntomas del paciente.
Una mamografía de seguimiento a corto plazo en cuatro meses demostró un engrosamiento progresivo de la piel y una asimetría creciente en la parte inferior del seno derecho, con una masa subyacente cuestionable en la ecografía dirigida (Figura 3). Los hallazgos se consideraron sospechosos, por lo que se recomendó una biopsia de núcleo guiada por ecografía. La biopsia guiada por ecografía mostró una reacción de hipersensibilidad. La paciente fue vista en la clínica especializada en mamas para seguimiento clínico continuado y dos meses después se le realizó una resonancia magnética de mamas. La resonancia magnética demostró un realce heterogéneo sin masa marcadamente asimétrico en la parte inferior de la mama derecha, que se sugirió para una biopsia por escisión (Figura 4). La biopsia por escisión mostró fibrosis densa con inflamación aguda y crónica sin evidencia de malignidad, con un corte macroscópico que reveló tejido gris/blanco denso disperso y focalmente indurado sin masa discreta. Desde esta última intervención, no ha habido progresión de los síntomas en los últimos 15 meses.
Discusión
Aunque las presentaciones clínicas son raras, la mastitis por mordedura de artrópodo puede ocurrir en todo el mundo y debe tenerse en cuenta en los estudios de diagnóstico por imágenes de la mama. [2,4]. En muchos casos, hacer este diagnóstico será un desafío, ya que el agente agresor rara vez se visualiza cuando ocurre la mordedura y las manifestaciones graves pueden simular procesos malignos. [1,2]. Reconocer la presentación clínica potencial puede ayudar a guiar el manejo y limitar estudios extensos o biopsias adicionales innecesarias, como se vio en este caso.
No se dispone de criterios de diagnóstico por imagen específicos para las mordeduras de artrópodos, aunque se espera edema superficial e inflamación. [2]. El diagnóstico suele ser clínico, y el tiempo de aparición y la visualización de posibles agentes agresores brindan una ayuda significativa para determinar la etiología. [1,2,4]. Las características clínicas y de imagen de la mastitis por mordedura de artrópodo tienen el potencial de simular la enfermedad de Paget de la mama y el IBC, incluido el eritema de la piel, el edema/engrosamiento de la piel, el desarrollo de asimetrías en la mamografía, tejido hipoecoico inespecífico en la ecografía y realce sin masa en la resonancia magnética. [5,6]. En este caso, una erupción cutánea persistente con descamación, a pesar de los tratamientos con esteroides tópicos, más el engrosamiento de la piel y la asimetría subyacente no se distinguían de la enfermedad de Paget sin biopsia. Del mismo modo, la progresión del engrosamiento de la piel con asimetría/distorsión subyacente y realce anormal suscitó preocupación por el IBC. Una característica distintiva útil es el inicio de los síntomas, que suele ser repentino y dentro de las 24 horas posteriores a la mordedura de la mastitis por mordedura de artrópodo, en comparación con un intervalo de tres meses para el IBC. [1,5]. Sin embargo, si los síntomas de mastitis por mordedura de artrópodo persisten y la presentación se retrasa, los síntomas pueden ser indistinguibles del curso temporal del IBC o la enfermedad de Paget.
Si se espera una mastitis por mordedura de artrópodo, se puede sugerir un seguimiento clínico y posibles imágenes de seguimiento de intervalo corto (de tres a seis meses) para asegurar un examen clínico benigno o la resolución de los hallazgos de imágenes. Los tratamientos específicos dependen del artrópodo responsable de la picadura, con enfoques farmacológicos y no farmacológicos que brindan alivio. [7]. Cuando los síntomas clínicos persisten o progresan, puede ser necesaria una biopsia para establecer el diagnóstico correcto y descartar el cáncer de mama. El conocimiento de la mastitis por mordedura de artrópodo puede ser valioso para determinar la concordancia entre radiología y patología. Esto podría ayudar a prevenir biopsias posteriores innecesarias, ya que las intervenciones pueden exacerbar una respuesta inflamatoria y dar como resultado una progresión cuestionada en los exámenes clínicos y de imagen, como se señaló en este caso.
Conclusiones
Las presentaciones graves de mastitis por mordedura de artrópodo pueden simular una neoplasia maligna de mama, incluida la enfermedad de Paget y el cáncer de mama inflamatorio. El diagnóstico suele ser un desafío y es posible que se necesite una biopsia para descartar un proceso maligno subyacente. El conocimiento de esta entidad y la información clínica confiable, como el inicio y la duración de los síntomas, son clave para prevenir intervenciones adicionales innecesarias.
