2 años de terapia endocrina, 2 décadas de protección contra el cáncer de mama metastásico

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Dos años de terapia endocrina adyuvante para el cáncer de mama premenopáusico protegieron contra la recurrencia metastásica durante 20 años, mostró un nuevo análisis de un ensayo aleatorizado.

Las mujeres premenopáusicas que recibieron goserelina, tamoxifeno o la combinación tuvieron una reducción del 37 % al 51 % en el riesgo de recurrencia a distancia en comparación con ninguna terapia endocrina adyuvante después de 20 años de seguimiento. El beneficio varió según el perfil genómico del tumor, ya que los pacientes de bajo riesgo genómico se beneficiaron del tamoxifeno mientras que los pacientes de alto riesgo se beneficiaron de la goserelina.

Agregar tamoxifeno a la goserelina aumentó significativamente el riesgo de recurrencia en pacientes de alto riesgo, informó Annelie Johansson, PhD, del Instituto Karolinska y el Hospital Universitario de Estocolmo, y sus colegas, en el Revista de Oncología Clínica. Los hallazgos ofrecen tranquilidad a las pacientes que no completan los 5 años recomendados de terapia endocrina adyuvante para el cáncer de mama con receptores hormonales positivos.

«Para los pacientes que no pueden soportar 5 años de terapia endocrina, el beneficio significativo de 2 años de tratamiento, como se ve en este estudio, podría ser útil tanto para los pacientes como para los médicos», concluyeron los autores. «Sin embargo, se necesitan más estudios para comprender la duración óptima del tratamiento. Además, en el ensayo STO-5 no se observó ningún beneficio a largo plazo de la terapia combinada de goserelina y tamoxifeno sobre el tratamiento único».

Los hallazgos son tanto alentadores como intrigantes, escribió Nancy Davidson, MD, de la Universidad de Washington y el Centro Oncológico Fred Hutchinson en Seattle, en un editorial adjunto. Alentador debido a la protección a largo plazo contra la recurrencia a distancia con solo 2 años y terapia endocrina adyuvante e intrigante debido a la aparente respuesta diferencial por riesgo genómico.

«Estas [genomic risk] los hallazgos deben verse como generadores de hipótesis dada la pequeña cantidad de pacientes, la naturaleza retrospectiva del análisis y el uso de una dosis no estándar de tamoxifeno de acuerdo con la práctica precise», afirmó.

Además, ningún ensayo previo de terapia endocrina adyuvante ha mostrado una interacción adversa entre el tamoxifeno y la supresión de la función ovárica (OFS).

«Sin embargo, los hallazgos de eficacia diferencial demostrados por Johansson et al, si se replican en otros conjuntos de datos, serían extremadamente útiles para tratar de adaptar la terapia endocrina adyuvante para mujeres premenopáusicas», continuó Davidson.

El ensayo comenzó antes de la práctica ahora común de emparejar OFS con un inhibidor de la aromatasa, lo que introdujo un elemento de incertidumbre en los resultados de STO-5, agregó.

El ensayo STO-5 involucró a 924 mujeres suecas premenopáusicas inscritas en el ensayo aleatorio ZIPP mucho más grande de goserelina adyuvante para el cáncer de mama en etapa temprana. Los investigadores de STO-5 asignaron al azar a los pacientes a 2 años de goserelina adyuvante, tamoxifeno, una combinación de los dos medicamentos o ninguna terapia adyuvante.

En 2020, los investigadores realizaron de forma retrospectiva inmunohistoquímica del tumor primario (n=731) y perfiles de expresión génica (n=586). Utilizaron una firma de 70 genes para identificar pacientes genómicamente de bajo y alto riesgo.

La población de STO-5 incluyó a 584 mujeres con cáncer de mama con receptor hormonal positivo. Tenían una mediana de edad de 47 años en el momento de la inscripción. El subgrupo incluyó a 305 pacientes genómicamente de bajo riesgo y 158 pacientes de alto riesgo.

Después de un seguimiento mínimo de 20 años en todos los pacientes, los pacientes asignados a cualquiera de los tres brazos de terapia endocrina tuvieron un riesgo significativamente menor de metástasis a distancia en comparación con los pacientes que no recibieron terapia endocrina adyuvante:

• Goserelina: HR 0,49 (IC 95% 0,32-0,75)
• Tamoxifeno: HR 0,57 (IC 95% 0,38-0,87)
• Combinación: HR 0,63 (IC 95% 0,42-0,94)

El análisis mostró una interacción estadísticamente significativa entre goserelina y tamoxifeno (PAGS=0.016). Los pacientes de bajo riesgo tuvieron una reducción del 76 % en la HR cuando se trataron con tamoxifeno (IC del 95 %: 0,10 a 0,60), y los pacientes de alto riesgo tuvieron un beneficio idéntico con goserelina como agente único (IC del 95 %: 0,10 a 0,54). Por el contrario, la combinación de agentes endocrinos triplicó con creces el riesgo de recurrencia a distancia en comparación con ninguna terapia adyuvante (HR 3,36, IC del 95 % 1,39-8,07). La interacción goserelina-tamoxifeno alcanzó significación estadística en pacientes de alto riesgo (PAGS=0.006) pero no pacientes de bajo riesgo (PAGS=0,080).

Un análisis posterior mostró que los pacientes con bajo riesgo genómico tenían un riesgo constante de recurrencia a distancia, que aumentaba ligeramente entre los años 5 y 10 y luego permanecía estable hasta el año 20. En comparación con el grupo de management, el tamoxifeno adyuvante proporcionó un beneficio duradero desde los años 4 hasta 20

Por otro lado, los pacientes de alto riesgo genómico tuvieron un riesgo temprano y obtuvieron un beneficio temprano de la goserelina. El riesgo de recaída a distancia aumentó sustancialmente durante los primeros 5 años, seguido de una rápida disminución. El intervalo libre de recaída a distancia mejoró significativamente con goserelina durante los primeros 8 años de seguimiento, en comparación con el grupo de management.